Biverkningsrapportering (biverkningar)

Biverkningsrapportering (biverkningar)

INFORMATION OM DIG SJÄLV

Förnamn*

Efternamn*

E-mailadress*

Bekräfta e-mailadress*

Telefonnummer*

Adress*

Postnummer*

Region

INFORMATION OM PRODUKT & BIVERKNING

Vilken produkt har du använt (namn)?*

Hur många år är du?*

Är medicinen receptfri eller rekommenderad av läkare:*

Orsak för användning:*

Hur länge har du använt medicinen?*

Senaste användning, datum: YYYYMMDD*

Vilka symtom/vilken biverkning har du upplevt?*

Har du kontaktat sjukvården?*

Jag, rapportören, samycker till att Linde kontaktar mig angående denna biverkning

Vänligen bekräfta om du är en patient eller anhörig*

Jag godkänner Linde datasäkerhet och GDRP policy*

address2

Dataskydd Användarvillko Juridisk information

© Linde 2024